Schade-aangifte Kortlopende Annuleringsverzekering
Ik kies zelf van a.s.r.

Jouw voorletters en achternaam *

Jouw telefoonnummer *

Jouw e-mailadres *

Annuleringsverzekering

Polisnr. kortlopende Ann.verz. *

Afgesloten dekking *

Standaard dekking

Allrisk dekking

Afgiftedatum polis *

Verzekerd bedrag *

Gaarne boekingsnota bijsluiten *

Verzekerde

Naam *

tussenvoegsel(s)

voorletter(s) *

Adres *

nr. *

toevoeging

Postcode *

woonplaats *

telefoonnr. *

Geboortedatum *

geslacht *

Vrouw

Man

IBAN Rekeningnr. *

t.n.v. *

Is de eventuele reisgenoot een gezinslid van verzekerde? *

Ja

Nee

N.v.t, reist alleen

Indien een eventuele reisgenoot geen gezinslid is van verzekerde diens peronalia hieronder vermelden.

Naam *

tussenvoegsel(s)

voorletter(s) *

Adres *

nr. *

toevoeging

Postcode *

woonplaats *

telefoonnr. *

Geboortedatum *

geslacht *

Vrouw

Man

Reden annulering

Geef hier reden annulering aan *

Aanvaarding dienstbetrekking

Periode uitkering van *

tot *

Datum aanvaarding dienstbetrekking *

Duur van de betrekking *

hoeveel uur per week? *

Echtscheiding

Ingangzetting *

Ernstige ziekte

Aard van de ziekte *

Hoe was de gezondheidstoestand bij het boeken van de reis? *

begonnen op

Verergering bestaande aandoening? *

Ja

Nee

datum verergering? *

Wanneer deden zich de eerste ziekteverschijnselen voor? *

Wanneer werd voor deze ziekte/ongeval voor het eerst een arts geraadpleegd? *

Was de behandelende arts op de hoogte dat u een reis wilde boeken? *

Ja

Nee

Wanneer bleek voor het eerst de noodzaak om de reis te annuleren? *

Is de reis op advies van een arts geannuleerd? *

Ja

Nee

Ziekenhuisopname *

Ja

Nee

annulering op advies van een arts? *

Ja

Nee

Naam huisarts *

vestigingsplaats *

Naam specialist

naam ziekenhuis *

Gegevens ernstige zieke

Naam en voorletter(s) *

geboortedatum *

Adres *

postcode *

Woonplaats *

relatie tot verzekerde *

Niet verkrijgen visum

Datum aanvraag *

Datum afwijzing *

reden afwijzing *

Nationaliteit *

land bestemming *

Ongeval

Aard *

datum ongeval *

Aard van het letsel *

Datum raadplegen arts *

annulering op advies arts? *

Ja

Nee

Naam huisarts *

vestigingsplaats *

Naam specialist

naam ziekenhuis *

Wanneer bleek noodzaak tot annuleren? *

Gegevens gewonde

Naam en voorletter(s) *

geboortedatum *

Adres *

postcode *

Woonplaats *

relatie tot verzekerde *

Overlijden

Doodsoorzaak *

datum overlijden *

Gegevens overledene

Naam en voorletter(s) *

geboortedatum *

Adres *

postcode *

Woonplaats *

Relatie tot (mee)verzekerde *

Onvrijwillige werkloosheid

Sprake van vast dienstverband *

Ja

Nee

bij welk bedrijf *

Sinds wanneer *

Datum ontslag *

Reden ontslag *

Uitval vervoermiddel

Aard schade *

Oorzaak schade *

Soort reis *

indien anders *

Datum uitval van vervoermiddel *

Kenteken vervoermiddel *

Huidige locatie vervoermiddel *

Verkrijgen huurwoning

Ontvangstdatum sleutel *

Datum tekenen huurcontract *

Verkrijgen koopwoning

Oorspronkelijke opleverdatum *

Uiteindelijke opleverdatum *

Betreft nieuwbouwwoning *

Ja

Nee

Verlies reisdocumenten

Welke reisdocumenten zijn verloren? *

Datum van verlies *

Aangifte bij politie gedaan *

Ja

Nee

zo ja, welke kantoor *

Verplichte inenting

Aard van de reis *

Reden onmogelijkheid inenting *

Indien op advies van arts, naam arts *

vestigingsplaats *

Zaakschade

Datum schade *

Schade object *

Aard schade *

Wat maakt het object onmisbaar? *

Ziekenhuisopname

Datum opname *

Reden opname *

Datum eerste verschijnselen *

Naam en voorletter(s) zieke *

Relatie tot (mee)verzekerde *

Gezondheidstoestand bij boeken reis *

Naam ziekenhuis *

vestigingsplaats *

Naam huisarts *

vestigingsplaats *

Naam specialist

Zorgbehoefte niet-meereizende familie

Naam *

tussenvoegsel(s)

voorletter(s)

Relatie tot de verzekerde *

Wat is de aard van de ziekte? *

Naam huisarts *

Vestigingsplaats *

Naam ziekenhuis/zorginstelling *

Vestigingsplaats *

Wanneer werd duidelijk dat er dringend zorg nodig is? *

Is verzekerde de enige die zorg kan verlenen? *

Ja

Nee

Hoe was de gezondheid van het zorgbehoevende familielid bij boeking van de reis? *

Zwangerschap

Datum constateren zwangerschap *

Wat is de aard van de ziekte? *

Hoe was de gezondheidstoestand bij boeken van de reis? *

Is er een verergering van de bestaande aandoening? *

Ja

Nee

Ziekenhuis opname? *

Ja

Nee

Annulering op advies van een arts? *

Ja

Nee

Naam arts? *

Vestigingsplaats?

Wanneer bleek de noodzaak tot annuleren? *

Gaarne zwangerschapsverklaring bijsluiten. *

Overige oorzaken

Geef hier uitgebreide omschrijving *

Samengestelde reis *

Ja

Nee

Uit welke delen is de reis samengesteld? (Specificatie geven bij toelichting)

Welke onderdeel levert de aanleiding tot annulering? *

Wat is de reden van annulering? *

Reisgegevens

Party grootte *

personen,

Hoeveel personen annuleren er *

personen

Reisperiode van *

t/m

Datum annuleren *

Datum boeking *

Reisbestemming *

Gaarne reisspecificatie bijsluiten *

Specificatie annuleringskosten

Hoofdreissom *

Administratiekosten *

Meerprijskosten *

Totale annuleringskosten

Annuleringskostennota bijsluiten *

Eventuele overige bestanden

Ik verklaar dat:

Dat de informatie die ik hierboven heb ingevuld juist en waar is. En dat ik geen bijzonderheden
over deze schade heb verzwegen.

Dat ik dit schadeaangifteformulier en eventuele aanvullende gegevens aan Ik kies zelf van a.s.r.
verstrek met de bedoeling de omvang van de schade en het recht op uitkering vast te stellen.

Dat Ik kies zelf van a.s.r. informatie over mijn schade- en verzekeringsverleden mag
opvragen bij andere verzekeraars of adviseurs.

Hierbij voorzover nodig toestemming te geven aan de medisch adviseur(s) van SOS International
de van belang zijnde medische gegevens te verschaffen aan de medisch adviseur van Ik kies zelf
van a.s.r. met betrekking tot de reden en achtergrond in geval van geneeskundige behandeling,
ziekenhuisopname en/of repatriëring.

Van de inhoud van dit formulier kennis te hebben genomen.

Bekend te zijn met de bepaling, dat bij fraude elk recht op uitkering vervalt.

Ik ga akkoord *

Toelichting/bijzonderheden

* = Invoer verplicht